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张家港广和中西医结合医院(张家港市第二人民医院)

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会诊记

会诊记(十九)

作者: 来源: 日期:2015/3/28 12:51:35 人气:3865
    2014年3月22日,我院主办了“孟河医派脾胃病临床经验介绍”学术讲座。江杨清董事长在会上作了题为“慢性腹泻的诊疗经验”的专题讲座。在讲座中,江杨清董事长就自己四十余年临床经验中,对慢性腹泻的经验作了详细的阐释。今就讲座中关于肾阳亏虚证的讲解做一整理。
    肾阳亏虚证的主要症状见有五更初醒,即感肠鸣腹痛,急欲登厕,泻下清稀或完谷,泻后即安。或久泻后滑泄不禁,伴腹部畏冷,形寒面白肢清,腰酸乏力头晕,食少腹胀。舌淡,苔白,脉沉细无力。
治法  温肾健脾,涩肠止泻。
处方  附子理中汤合真人养脏汤、四神丸化裁。
熟附片10~30g(10g以上宜先煎1~2小时)  煨肉蔻10g  炮姜炭6~15g  肉桂6g  补骨脂10~15g  吴茱萸3~6g  党参15g  焦白术15g  五味子6g  煨木香6g  炙甘草6g
阐述  本证多见于结肠易激综合征。也可见于禀赋素弱,或阳亏之体,或老年阳火已残,久泻后容易由脾及肾以致命火衰微,火不暖土,影响肾关开合和脾的运化。
无固涩禁忌证者,开始治疗阶段可加罂粟壳、煨诃子等固涩药,也可采用《伤寒论》赤石脂禹余粮丸。
若虽为五更泻,但脾肾阳虚证不明显,反见心烦、烧心或便中夹有脓血黏冻,此属寒热错杂或下寒上热,可改用酸苦泄热法,取乌梅丸意,寒热并用,有时可获显效。乌梅一般取乌梅炭6~10g,还可以加石榴根皮15g;气窜肠鸣加煨肉蔻10g、煨木香6g。
肾阳进一步衰惫,累及奇经,下焦不固,奇阳不升,伴腰脊酸冷、疼重,少腹冷痛,男子遗精阳痿,女子白带淋漓,则宜宗叶天士“温润壮阳,通补奇经”法,常用鹿角片10g、菟丝子15g、补骨脂15g、煨豆蔻10g、熟附片10~15g、炙黄芪20g、仙灵脾10~15g、杜仲10g、炒当归10g、焦白术15g、小茴香6g、炮姜炭10g、赤石脂15~30g、怀山药15g、炙甘草6g。
此证还可用丁香粉、肉桂粉等份加麝香少许和匀填脐,以麝香追风膏覆盖固定。
此证疗效不如脾阳不振,部分患者势极顽固,易反复。取效关键在于附子的剂量。据临床实践,四神丸传统剂不如真人养脏汤效果好,在后者基础上加附、姜等,常可取效。
【案1】陈某某,女,42岁,2012年9月18日初诊:
    患者诉自2000年左右因受凉引起腹泻,后反复发作,经中西医多方治疗未效。患者四季畏寒,不敢进食生冷之物,解稀溏便,日行2次,解便通畅,面色无华,舌淡,脉细。处方:熟附片10g,肉桂6g,炮姜炭10g,补骨脂15g,煨肉果10g,五味子10g,党参15g,炒白术15g,山药20g,木香10g,焦楂曲(各)12g,炙甘草6g,红枣15g。7剂,水煎服。2012年9月24日二诊:服中药后大便即成形,日行一次,解便通畅,平时肢冷。上方加煨诃子10g,7剂,水煎服。
按:此例患者素体畏寒,因受凉而发病,迁延十余年不愈,久则由脾及肾,故辨证为脾肾阳虚,运化失司之候。以温肾健脾之法治之,很快见效。后又守方加减巩固治疗数次,大便保持正常。
【案2】某男,63 岁。
    1999 年 2 月 5 日初诊: 患者有20 多年慢性腹泻史,每在进食牛奶、水果、蔬菜或油腻、生冷食品后腹泻加重,大便 1 日 10 ~20 次不等,大便稀溏,常不能自禁。早期因泻次频而不敢驾车和出远门,每天外出都带尿包,伴腹鸣腹胀,矢气则常带出大便,腹部喜温有时隐痛。舌淡胖,苔白腻,脉沉细。证属中阳不振、痼寒久积、脾不运湿,拟法温阳健脾,化湿运中,附子理中丸、真人养脏汤、四神丸化裁,熟附子10g,炒苍术、白术各 10g,川厚朴 6g,煨木香 6g,煨肉豆蔻 10g,炮姜炭 10g,肉桂 6g,党参 15g,焦神曲 12g,炙甘草 6g,6 剂,日 1 剂,水煎 2 次分服。
     二诊:药后大便减为日行 4 ~ 5 次,大便水分明显减少,腹不胀不鸣,感觉。原方 6 剂。三诊:大便已成形,日行 1 ~2 次,甚感满意。原方去煨肉豆蔻加茯苓 12g,6 剂。四诊:大便已成形,日行 1 ~2 次,自觉已恢复正常,附子理中丸 3 盒,每次 1 丸,每日 2 次,藿香正气丸 2 瓶,每次 6g,每日 2 次,以求巩固。1 年后随访,患者状况良好。




马可迅